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【糖尿病足临床进展】糖尿病足骨髓炎的诊断
发布时间:2021-03-31 00:00:00浏览次数:138次来源:

文章来源:中华糖尿病杂志, 2021,13(2) : 133-135

作者:徐俊 许樟荣

单位:国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室(天津医科大学) 天津市代谢性疾病重点实验室 天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足病科 天津市内分泌研究所  战略支援部队特色医学中心内分泌科糖尿病中心

 

摘要

笔者结合国际糖尿病足工作组指南和中华医学会糖尿病学分会发布的中国糖尿病足防治指南,对糖尿病足骨髓炎的诊断一文进行解读,旨在提高认识和诊断水平。


《糖尿病足骨髓炎的诊断》[1]一文是由国际糖尿病足工作组(International Working Group on Diabetic Foot,IWGDF)《糖尿病足感染的诊断与治疗指南》[2]编写委员会12位专家中的4位专家撰写的,其中包括该指南编写小组组长Lipsky教授和法国里尔大学感染系主任Senneville教授。文章中着重对糖尿病足骨髓炎(diabetic foot osteomyelitis,DFO)现存的诊断方法进行了介绍和点评。笔者将结合IWGDF指南和中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病足防治指南》[3]对此文进行介绍及解读。


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糖尿病足感染(diabetic foot infection,DFI)恶化的重要一步就是致病微生物(通常为细菌)入侵骨。一般细菌是从皮肤软组织达到骨皮质,继而到达骨髓。当然,大部分DFO也会累积关节。因为在严重的糖尿病足软组织感染中,DFO可以高达60%[4],而维持DFO的持续缓解又很困难[5]。所以及时诊断DFO就显得尤为重要。为了充分显示DFO的重要性,在2019年IWGDF颁布的《糖尿病足感染的诊断与治疗指南》[2]中,对2004年由美国传染病学会(Infectious Disease Society of American,IDSA)和IWGDF推出的DFI严重程度表进行了修订,专门将DFO单独提出来。因为中度感染和重度感染都可能包括或不包括骨髓炎,包括骨髓炎以后治疗的难度就会加大,疗程就会延长,所以如果合并DFO,要求在中度感染或重度感染后加“O”,例如“diabetic foot(left),moderate infection+O”,中文可以表述为“糖尿病足(左足),中度感染+骨髓炎”。

 

区分疑似与确诊很重要。前者是基于临床表现、实验室结果和影像学结果,而后者来自骨组织的细菌培养和病理学异常。除了这两项,如果溃疡中有骨质暴露,清创中有脓液从骨中流出及磁共振成像报告骨髓脓肿都提示存在DFO。当DFO患者不需要外科干预时,不推荐常规做骨活检。当然,确诊DFO可以通过联合临床表现和影像学结果。骨组织的细菌培养和组织病理学检查诊断DFO的效力类似[6],但DFO的病理学诊断还没有形成共识。有学者根据足坏死、组织重塑、骨髓纤维化和骨膜纤维化将DFO分为急性、慢性、慢性基础上急性发作和纤维化4类[7]。DFO与其他类型骨髓炎的一个重要区别就是DFO很少发现死骨[4]。

 

对于足溃疡长径>2 cm、深度>3 mm的炎性足趾“腊肠样足趾”,位于骨性凸起部位(如第1跖骨头部位)的足溃疡就要想到有可能是DFO[4]。另外,还要注意血运良好、恰当处理和充分减压而不愈合的溃疡,这种溃疡尽管有DFO,但可以无皮肤软组织感染的表现。急性夏科足也会出现局部红、肿、热的炎性表现,但一般多发生在足的中部,也没有创面。当然,如果出现破溃,也有可能会继发感染。

 

探针探及骨质(probe to bone,PTB)试验是一项非常有用且简单的方法,但由于是主观操作,需要对操作者进行培训。在对糖尿病足创面清创后,用无菌的钝金属探针插入创面的最底端,如果感到坚硬的沙粒样结构,提示探及到骨质,即为阳性。PTB诊断的灵敏度为87%,特异度为83%,阳性预测值高达98%,阴性预测值为70%。PTB诊断DFO要结合临床表现和患者就诊医院糖尿病足感染的流行情况来考虑。例如在糖尿病足感染患病率高的医疗单位,PTB的阳性预测值就很高;反之,在DFO发病率很低的情况下,PTB阴性结果预示患者DFO的可能性下降[8]。

 

在各项血液指标中,没有针对DFO非常特异的指标。一般来说,单独一项结果不能确定DFO。在这些指标中,中国和国际专家都认为红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)为最有用、最有价值的生物标志物。因为经过抗生素治疗后,C反应蛋白会很快地回到正常,而ESR下降较慢,更能发现DFO。关于ESR的切点,IWGDF指南中推荐ESR>70 mm/1 h,该文献中Senneville等[1]引用一项Meta分析的结果为60 mm/1 h[9]。Xu[10]对天津地区的DFO进行研究发现,ESR的最佳切点为43 mm/1 h。如果ESR切点过高,则会漏诊一部分DFO患者。用ESR联合PTB试验来诊断DFO,则能够早期发现更多的DFO患者。

 

足部X线摄影由于廉价、广泛可得、可多次重复,被推荐为DFO的一线影像学检查方法。尽管在早期足部X线摄影表现会滞后临床表现14 d,但可以通过每2~4周复查以发现DFO。大部分临床医师经过培训就可以独立阅片。为了提高足部X线摄影的敏感性,也有专家进行了PTB试验联合序贯足部X线摄影来诊断DFO,灵敏度达到88.6%,特异度达到66.7%,阳性预测值达到91.2%,阴性预测值达到60.0%[11]。

 

如果临床高度怀疑DFO,但是足部X线摄影表现不典型,而又无法进行骨活检时,这时就可以选择一些先进的影像检查方法,主要包括磁共振成像、核素标记骨扫描和18氟脱氧葡萄糖-正电子体层扫描CT。这些检查不但可以帮助诊断DFO,而且可以帮助确定骨感染的部位。但是以上3种检查并非每家医院都可以做,而且其结果需要专业人士来解读,所以在临床实践中不常规使用。

 

有大量的研究比较了骨组织培养和软组织培养的结果,除一项研究报道一致性在74%外,其他研究中结果一致性为19%~48%[12]。这就提示,虽然DFO是由皮肤软组织感染蔓延到骨组织,但是软组织的细菌培养结果不能完全代表骨组织。在这些研究中,DFO中常见的细菌为金黄色葡萄球菌。行骨活检以后做细菌培养和组织病理学检查都是有意义的,骨细菌培养的结果可以发现致病菌并了解敏感的抗生素,而骨组织病理学结果可以帮助区分因为皮肤正常定值菌群(如表皮葡萄球菌、棒状杆菌属)而导致的假阳性的骨培养结果。有研究显示,内分泌科医师根据足部X线摄影也可以进行床旁的骨活检,安全有效[13]。美国感染病学会和IWGDF并没有推荐对每个怀疑DFO的患者都进行骨活检,而是推荐在两种情况进行:第一种情况,临床表现怀疑DFO但影像学不能确定时;第二种情况,进行了一线抗生素治疗后效果不好,为了找到真正的DFO致病菌及其敏感抗生素时[4]。

 

最新的DNA技术和mRNA技术可以从创面中发现大量的细菌,但是其结果对临床的价值及抗生素如何使用方面有怎样的获益尚不明确。故IWGDF不推荐使用这些方法用于DFI的诊断[14]。

 

明确DFO的诊断尤为重要。临床评估中至关重要的是PTB试验和序贯的足部X线摄影。如果能够明确诊断,则不需要进行高级的影像学检查或骨活检。如果不能确定,可以进行骨活检,无论经皮穿刺还是术中取得骨组织都可以确定或排除DFO。如果不能进行骨活检,那么就可以选择磁共振成像或白细胞标记的核素骨扫描或18氟脱氧葡萄糖-正电子体层扫描CT来帮助诊断。

 

 

参考文献  略

来源:中华糖尿病杂志