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【糖尿病足临床进展】糖尿病足诊疗过程中哪些诊断试验是有用或无用的?
发布时间:2021-04-02 00:00:00浏览次数:152次来源:

文章来源:中华糖尿病杂志, 2021,13(2) : 135-138

作者:严同 许樟荣

单位:四川省成都市第三人民医院内分泌代谢病科  战略支援部队特色医学中心内分泌科糖尿病中心


摘要

笔者对《糖尿病足日常诊疗过程中哪些诊断试验是有用或无用的?》一文进行摘译和解读,以便在日常临床工作中更好地应用糖尿病足诊疗过程中一些常用的诊断试验。诊断周围神经病变较为简单、可行、可靠的方法是尼龙丝触觉、轻触试验和音叉震动觉;足部动脉搏动触诊和踝肱指数用以诊断周围动脉病变。诊断骨髓炎的实验室检查中意义较大是红细胞沉降率、C反应蛋白和X线摄影,没有一个指标能够独立诊断骨髓炎,如果在临床工作中怀疑骨髓炎的可能性,需要联合多项检查的结果来综合判断。在临床工作中掌握这些临床试验的应用价值及局限性,能够更科学合理地进行临床决策。

 

在糖尿病足的诊治过程中,临床医师常常需要根据一系列的诊断试验来评估导致足病的危险因素、是否存在感染及感染的严重程度等,合理应用这些诊断试验能够更好地评估足病病情。笔者对Jeffcoate和Dinneen[1]撰写的《糖尿病足日常诊疗过程中哪些诊断试验是有用或无用的?》一文进行摘译和解读,以便在日常临床工作中更好地应用糖尿病足诊疗过程中一些常用的诊断试验。导致糖尿病足至关重要的危险因素是糖尿病周围神经病变和周围动脉病变(peripheral artery disease,PAD)[2]。在上述危险因素的基础上一旦感染会更进一步加重足病病情。因此,在糖尿病足日常诊疗工作中正确地识别神经病变、PAD以及感染尤为重要。每种诊断试验都有其使用的范围和局限性,如果不能对这些试验特点充分了解,很容易误导临床判断。Jeffcoate和Dinneen[1]分别从以下方面阐述了常用临床诊断试验的意义、优点和局限性。


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一、评价糖尿病足溃疡风险的诊断试验

糖尿病足溃疡有以下风险因素:最重要的危险因素是既往糖尿病足溃疡或截肢史;合并心脏病、慢性肾功能衰竭、行动不便、失明及脱离社会的独居者;PAD;周围神经病变、单侧或双侧足畸形。

 

1.PAD:对于PAD的检查,除了临床病史询问、足部情况检查、下肢和足部动脉触诊外,踝肱指数(ankle-brachial systolic pressure index,ABPI)也非常重要,ABPI是评价足部血液灌注下降的很好办法。在临床应用中ABPI有不同的切点(0.9、0.8或0.7),如果ABPI小于切点值,患者非常可能存在PAD。临床上通常根据切点把ABPI的结果分为降低、正常或升高三种情况。需要注意的是,无论采取哪个切点,ABPI下降都说明足部血液灌注下降,但是ABPI正常或升高却并不等同于足部灌注无异常,也就是说,ABPI下降说明存在PAD,但是ABPI正常或升高并不能排除PAD[3]。造成这一现象的原因与周围神经病变有关,首先,周围神经病变会导致小血管血流变化以致收缩压升高以代偿动静脉分流和外周阻力下降;其次,去神经化的一个间接结果就是动脉中膜新骨形成导致远端动脉钙化最终结果就是动脉弹性下降。这两方面的原因会导致ABPI表现为正常,甚至升高。

 

2.神经病变:10 g尼龙丝试验、轻触试验和震动觉检查是针对神经病变的常用诊断试验。虽然糖尿病足国际工作组介绍了10 g尼龙丝试验流程[2],但需要监测足部哪几个不同部位的点、测多少个点以及多少个点感觉消失才能说明异常,这些尚未达成共识。除了传统的10 g尼龙丝试验,轻触试验(又称Ipswich轻触试验)也可以用于糖尿病神经病变的筛查。此项检查不需要特殊设备,仅需要检查者用食指轻触患者双足第一、三、五足趾1~2 s,如果≥2处无法感觉这种轻触觉,则患者很可能为保护性感觉缺失[2]。根据英国一家医院采用轻触试验筛查糖尿病神经病变的经验,该检查的应用与该院减少了近70%的新发足溃疡风险有关。因此,推荐临床医师使用轻触试验来筛查潜在的糖尿病足溃疡高风险人群。震动觉检查也是筛查糖尿病周围神经病变的方法。128 Hz音叉震动觉检查是一项标准的筛查周围神经病变的检查。由于不是所有机构都有这样的音叉,使得该检查的应用受到一定的限制。在研究中经常使用的震动觉检查手段为商业化的震动感觉阈值仪。许多临床研究中将震动感觉阈值>25 V定义为神经病变。对于25 V这个阈值,临床医师需要清楚的是,如果震动感觉阈值>25 V无疑是存在粗纤维病变的情况,但对于很多震动感觉阈值≤25 V的患者其实也是存在神经病变的,如从震动感觉阈值原始研究来看,无病变人群的参考值范围很宽且与年龄密切相关。因此,阈值一词其实是被错误使用了。目前还没有一个公认的水平(比如25 V)能够区分“正常”和“异常”。

 

3.足畸形:足畸形会导致活动或休息状态下足部一个或多个点位受到异常的压力。因此,足畸形是一个公认的导致足溃疡形成的重要危险因素。过去由于足畸形没有工作定义,缺乏适合日常工作记录的标准,完全依靠检查者的主观判断,因此不能成为正式的记录糖尿病足溃疡风险增加的因素。国际糖尿病足工作组在2019年版指南中专门新增加了“定义与标准”一章,将足畸形定义为足部正常形状或大小的改变,如锤状趾、槌状趾、爪形趾、图片外翻、跖骨头突出、弓形足、扁平足、马蹄内翻足,或由于夏科神经骨关节病、创伤、截肢、足部手术或其他原因导致的足形状改变[4]。最新版本的足畸形定义不仅较上一版本指南的定义更详细[5],而且也是国际糖尿病足工作组足溃疡风险分层的参考因素[6]。

 

二、利用诊断试验定义糖尿病足溃疡关键特征

临床医师通过常规的诊断试验判断糖尿病足溃疡患者的关键临床特征。影响临床决策的临床特征有:(1)PAD;(2)神经病变;(3)足畸形;(4)感染:软组织感染和骨髓炎。

 

三、定义PAD、神经病变和足畸形的诊断试验

 

导致糖尿病足溃疡的主要危险因素无非是周围动脉疾病、神经病变和足畸形,因此这3个因素都会对治疗决策有影响,比如说到底是应该进行血管影像学检查和干预还是减压治疗。临床医师应该清楚,如果溃疡与周围动脉疾病有关就应该请专科医师会诊以及进行相应的检查;如果溃疡与感觉性神经病或足畸形有关,治疗的关键点就应该是减压。

 

四、支持感染的诊断试验

 

糖尿病足感染是住院和截肢的重要原因,合并感染的糖尿病足溃疡预后差[7]。从感染的部位来分,糖尿病足感染主要分为软组织感染和骨髓炎(骨感染)两种。

 

1.软组织感染的诊断:目前公认的诊断软组织感染的主要依据是局部化脓和炎症的临床表现(伴或不伴全身表现)。其他检查对于鉴别是否存在软组织感染本身不太重要,微生物学检查的意义主要是确认可能的致病菌及抗生素敏感性。但是基于临床表现,特别是炎症的临床表现来诊断软组织感染本身其实是有先天性缺陷的。炎症是否能够表现出来与血供是否充分及感染情况下血供能否进一步增加有很大关系。一方面,严重PAD的患者血供不良使得炎症表现不典型;另一方面,对于存在远端神经病的糖尿病患者而言,也可能存在远端血流紊乱的因素。目前对于这种情况下感染的过程了解还非常有限,这也让炎症的判断变得更加困难。如Jeffcoate等[8]就报道过2例糖尿病远端对称性神经病出现类似蜂窝组织炎的下肢自限性炎症患者,在停用抗生素以后症状迅速缓解。可见,对于大多数的糖尿病足软组织感染通过典型的临床表现诊断不难,对于合并PAD和神经病变的糖尿病患者,要警惕感染表现不典型的可能性。

 

2.骨髓炎的诊断:骨髓炎是累及骨的感染,与依靠临床表现就能诊断软组织感染不同,骨髓炎的诊断需要同时结合临床表现和辅助检查。虽然诊断骨髓炎的标准手段是典型的组织学改变和经皮骨活检标本(不是通过创面的骨活检标本)培养到致病菌,但是临床中很少有医院常规开展骨培养,而提供骨组织学报告的更是少之又少。因此,实际上临床诊断可疑骨髓炎的主要手段为X线摄影、探针触及骨组织试验(probe to bone test,PTB)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP),此外还有CT、磁共振成像、白细胞标记的核素扫描、单光子发射计算机体层成像CT等。对于骨髓炎的诊断来讲,没有任何一种检查是完美的。从临床普遍性来讲,Jeffcoate和Dinneen[1]重点讨论了X线摄影、PTB试验、ESR和CRP在骨髓炎诊断中需要注意的问题。

 

虽然骨髓炎的X线摄影阳性率只有60%,这并不说明X线摄影不重要;相反,如果X线摄影提示骨髓炎,则不需要进行其他检查了。需要注意的是,在骨感染的前2周可能存在X线摄影阴性的情况[7, 9]。因此,在大多数情况下,X线摄影阳性提示骨髓炎,阴性不一定能够排除骨髓炎的可能性,需要动态观察,定期复查足部X线摄影。

 

无论糖尿病足溃疡是否有炎症表现都应该进行PTB试验。简要来讲,使用无菌金属探针试探溃疡的基底部,如果探针能够探及骨组织就为阳性,说明很可能存在骨髓炎。国际糖尿病足工作组2019版指南中指出:对于高风险患者来讲,PTB试验阳性提示骨髓炎,低风险患者PTB试验阴性可以排除骨髓炎[7]。在解读指南这句话时需要谨慎,因为这并不是PTB试验阳性可以诊断骨髓炎、阴性可以排除骨髓炎的意思。PTB试验最早由Grayson等[10]提出,他们的研究发现PTB试验诊断骨髓炎的阳性预测值高达0.89,因此他们得出只要PTB试验阳性就不需要进行影像学检查,可以诊断骨髓炎的结论。Lavery等[9]进一步研究发现,PTB试验的阳性预测值仅为0.57,阴性预测值为0.98。造成结论不一致的原因在于Grayson等[10]纳入的患者为严重威胁肢体的感染患者,而Lavery等[9]纳入的为未经选择的连续门诊的糖尿病就诊患者。总而言之,与X线摄影相反,目前观点认为PTB试验阴性作为排除骨髓炎的意义更大,PTB试验阳性则需要结合其他检查才能确立骨髓炎的诊断,特别是低风险的患者。

 

ESR和CRP也是评价是否存在骨髓炎的重要指标。国际糖尿病足工作组2019版指南中指出,ESR>70 mm/1 h提示骨髓炎,而没有专门提到CRP的切点[7],国际糖尿病足工作组在编写指南时数据库检索的截至时间为2018年9月1日[11]。根据临床操作性的观点,Lavery等[12]在2019年提出了联合ESR和CRP诊断骨髓炎的界值,若怀疑骨髓炎,ESR>60 mm/1 h的同时CRP>7.9 mg/L极有可能是骨髓炎;ESR<30 1="" 60="" crp="">7.9 mg/L伴ESR<60 mm/1 h,对于骨髓炎的诊断意义不大。

 

总之,诊断骨髓炎的实验室检查中意义较大是ESR、CRP和X线摄影,白细胞的意义反而不大[13]。但是,没有一个指标能够独立诊断骨髓炎,如果在临床工作中怀疑骨髓炎的可能性,需要联合PTB试验、X线摄影、ESR、CRP等检查的结果来综合判断,若多个指标均支持诊断骨髓炎的诊断,建议立即开始针对骨髓炎的治疗,反之建议观察随访。Jeffcoate和Dinneen[1]撰写本文的初衷是为了说明在糖尿病足诊治过程中有用的诊断性检查有哪些,临床工作者需要了解每项诊断性检查的局限性,以便将这些诊断性检查的结果在临床上正确解读,特别是判断PAD、软组织感染和骨髓炎的诊断性检查。在临床工作中越是更好地了解和掌握这些临床试验,越能够得到更科学合理的临床决策和更佳的治疗效果。

 


参考文献  略

来源:中华糖尿病杂志