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上海糖尿病医院—社区无缝管理模式全国推广
发布时间:2010-01-06 13:54:12浏览次数:9147次来源:文汇报

  很多糖尿病人感觉,持之以恒是应对疾病最难做到的一点,因为在日常生活里,从饮食到服药,从运动到自测血糖,他们需要随时随处管着自己,否则,并发症的阴影会越来越重。虽说糖尿病并发症是能够被预测也可以被控制的,但许多病人需要有人帮助和督促。近日,上海的糖尿病“医院—社区”无缝对接管理模式被卫生部作为向全国推广的“典范”———这个项目管理的社区糖尿病人,血糖达标率从8.9%上升至31.7%,有效降低了各类并发症的发生。
  持之以恒地“管”好慢性病,其实也是医生一直面对的难题。数十年来,“早预防、早发现、早治疗”的原则常常挂在嘴上却很难落实于行动。这一次,上海市第六人民医院内分泌科10年磨一剑,独创了一套社区防控模式,实现了对糖尿病人的步步紧“盯”。

调查报告令人震惊
  10年之前,和其他大医院一样,市六医院的科研重点在“摘取”糖尿病研究的“顶级宝石”———致病机理。但这时,一份流行病学调查报告让副院长、内分泌科主任贾伟平教授深受震动。
  1999年,市六医院在闸北区和嘉定区开展了一次流行病学调查,发现在这两个区的社区,糖尿病人血糖控制率仅8.9%,这个结果与三级医院做到的50%的控制率差距极大。更多的人甚至不知道自己血糖异常。在临床中,大医院收治的大量糖尿病中晚期病人都伴有严重的并发症,例如失明、老烂腿、肾脏衰竭等等。细问病史,医生们发现,患者大多吃药不规律、生活不节制、很少锻炼;由于从不体检,有些人直到并发症发作才明白自己得了糖尿病。
  “为什么不能设个关口把糖尿病人早早找出来、早早开始治疗呢?为什么不能再设一些关口,帮他们科学治疗合理生活控制病情发展呢?”贾伟平下了决心,一定要把糖尿病防治前移到社区。因为她明白,纵使大医院的医疗技术再高超,充其量也只能延长晚期病人的生命,而不能让他们有质量地生活。
  由于本市各级医疗机构存在体制差异,三级医院和社区医院实际上分属两个管理系统,相互之间的衔接问题始终困扰着医务人员。这些年,各三级甲等医院的专家们也常常进社区做调研,但课题一结束就撤走,成果大都仅是一纸论文;根据调研成果制定出疾病防治方案并且实施、让社区人群获益的相对较少,持续且不断推进的项目更是凤毛麟角。
  社区医生还说:"大医院设计的方案都太专业,比如给居民做检查,要靠大医院的实验室才能完成。他们一走,很多防控疾病的办法就不能持续了。"

帮助社区医生"守门"
  这一次,贾伟平带着她的课题组,力图在社区"扎根"。
  "我们这个课题组在糖尿病发病机理的研究上颇有成果,现在要把成果应用到社区实践中。"此前,市六医院内分泌科由中国工程院院士项坤三教授领衔,率先对中国人糖尿病的发病特征作了总结,并形象地把患病高危人群的特征描述为"大肚子细腿"。
  进入社区后,医生们发现仅有"大肚子"这个形象说法不够,要让社区医生参与,必须给他们更为精确的诊断标准。课题组想到了借用核磁共振影像学证据。借用核磁共振,他们给社区居民测量腹部脂肪的厚度,并从中得出这与糖尿病患病率的关系,继而设计了最为简单的腰围测量方法。
  不久,在上海的曹杨、华阳街道,社区医生在居民做糖尿病筛查时都用皮尺测量腰围,凡男性腰围大于90厘米、女性大于85厘米的,皆被视为糖尿病重点预防管理对象。
  除了筛选高危人群,社区还必须具备监控糖尿病并发症的能力。"糖尿病并发症涉及到各个科室,早期筛查的方法也多种多样,要教给社区医生,就要化繁为简,选择最省钱、最简便、最准确的方法。"贾伟平说。
  课题组着手优化并发症的检查方法,给4种最常见的糖尿病并发症都筛选出了一个关键检查项目,如用"免散瞳眼底拍照法"检查视网膜病变、以"简化肾小球滤过率测定"检查肾功能等。经验证,这套方法成功地帮助社区医生和患者更早地看到了危险:在社区糖尿病和糖尿病前期人群中,有50%以上已有各类慢性并发症;糖尿病人并发症的早期筛查率提高了约30%。
  "社区医生是''守门人'',我们应当研究实用技术让他们守好门。"

都愿支付"积极成本"
  普陀区的曹杨、真如镇、桃浦3个社区共筛查出了3000多名45岁以上的糖尿病患者,如今他们正规范地接受不同项目的长期血糖监控;其中部分指标反复不能达标的病人,还定期搭乘"双向转诊车",在社区医生陪同下往返于社区和六院糖尿病专科门诊之间,不断调整治疗方案。
  在此基础上,市六医院进一步联合普陀区的两家区级医院和区疾病预防控中心,实现了三级医疗机构的无缝衔接。从2008年至2011年,在无缝衔接管理网络中的糖尿病患者,血糖控制率和并发症筛查率都必须提高10%,人群糖尿病知识普及率再提高30%。
  在计划实施的第一年,2008年,医生们还完成了基层糖尿病防治指南的制定,开设了医务人员培训基地。目前,进入监测体系的3000多名建卡患者中,约23%实现了血糖达标,有三分之一的人已完成早期并发症筛查,3个社区居民对糖尿病基本知识的知晓率提高至90%。
  目前,越来越多的社区资源、科研资金和政府扶持投入到这个项目中---
  真如镇主动提出为社区居民购买疾病筛查的仪器;曹杨社区卫生服务中心辟出50多平方米建立"健康小屋",对病人实施全程跟踪;上海申康医院发展中心、市科委、普陀区政府等纷纷出资立项。真如镇副镇长孟庆源说:"我们很愿意支付这样的''积极成本''!因为在预防上多投1元钱,就能在治疗上至少节省10元钱。"
  世界糖尿病基金会执行主席Dr.AnilKapur在上海考察了这个社区项目后说:"如果要在中国大城市的医院和社区卫生服务中心之间建立一个无缝化的模式,那它一定会和正在上海实践的这个很相似。"
  据了解,这个项目已经在我国9个省市30所医院和社区服务中心推广应用。